様式第４号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
守山市長　あて
　　　　（〒　　　　－　　　）
請 求 者　   住　　所
(保護者)　　 名　　前
　　　     電話番号

守山市フリースクール等利用児童生徒支援助成金請求書
（　　　期分）

守山市フリースクール等利用児童生徒支援助成金の交付決定を受けましたので、守山市フリースクール等利用児童生徒支援助成金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり請求します。
記
１　請求内容　（※太枠内を記入）
児童生徒	（ふりがな）		
	氏　　名		
	在籍校名	　　　　　　　　　　　学校　第　　学年　　組	
利用フリースクール等の名称		
助成対象区分等
（該当する□にチェックをいれてください）	□　生活保護の受給者（助成割合 10/10）
□　就学援助の受給者（助成割合 ３/４）
□　上記以外の者　（助成割合 １/２）	
利用実績	利用年月	助成対象経費	助成割合	請求額	
	年　　　月分	円		円	
	年　　　月分	円		円	
	年　　　月分	円		円	
	年　　　月分	円		円	
	年　　　月分	円		円	
請求額	円	
※助成対象経費は、交付要綱第４条に係るものとする。

２　口座振込先
銀　　行
信用金庫
農　　協	支　店
出張所
営業部	種　　目	口座番号(右詰め)	
		1 普通預金
2 当座預金								
金融機関ｺｰﾄﾞ					店舗ｺｰﾄﾞ												
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		
  ※口座名義人は請求者と同じ

３　添付書類
(1)	認定フリースクール等利用状況報告書（別記様式第５号）
(2)	認定フリースクール等が発行した領収書の写しその他の経費の明細が確認できる資料
(3)	その他市長が必要と認める書類

４　個人情報の取扱いに関する同意
助成金の交付の適否に係る審査のため、請求者および世帯員の住民基本台帳の記録、生活保護および就学援助の実施状況、児童手当の受給状況等を照会および閲覧することに同意します。

申請者(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　(署名)