様式第4号(第13条関係)

検査結果概要調書

　	年　　月　　日検査	
名称	　	
事務所所在地	　	
設立年月日	　　　　年　　月　　日	
地区面積	　　　ha(田　　ha　畑　　ha　その他　　ha)	
組合員数	　　　　　人	
総代数	総代定数　　人　　　　現員数　　人	
役員数	理事定数　　人	員外　　人

員内　　人	現員数　　人	員外　　人

員内　　人	
	監事定数　　人	員外　　人

員内　　人	現員数　　人	員外　　人

員内　　人	
理事長・総括監事氏名	理事長　　　　　　　　　総括監事	
職員数	事務局長　　人
参事　　人	事務職員　　人
技術職員　　人	
その他　　人

　計　　　人	
　地域の概況	　	
　組織の沿革	　	

(3)	　	
との関係
他の土地改良区		
(4)	前回検査年月日	　　　　　年　　月　　日(検査機関：　　　　　　　)	
　の改善状況
　前回検査指摘事項	指摘事項	改善の状況	
	　	　	
　内部監査の状況	　	

(6)	年度	農地転用決済件数(件)	同左面積
(ha)	同左金額
(千円)	10a当たり金額
(円)	
 および決裁金
 農地の転用	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
(7)	　	
および主な団体営事業
既に実施した国・県営事業		

(8)	　	
実施した土地改良事業
当該年度(平成　年度)		
(9)	　	
(問題点)
組織の特徴		
年度　　決算額　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	一般会計	特別会計	合計	
収入	賦課金
　経常賦課金
　特別賦課金
財産収入
補助金等
　補助金
　助成金
　適正化事業交付金
受託金等
借入金
　農林漁業金融公庫
　その他
繰入金
決済金
その他の収入

前年度よりの繰越金
計	　	　	　	
支出	事務費等
維持管理費
工事費
国・県営負(分)担金
償還金
　公庫等償還金
　その他
繰出金
その他支出

次年度への繰越金
計	　	　	　	
　　　(積立金内訳)　備荒積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
　　　　　　　　　　事業償還積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃
　　　　　　　　　　職員退職給与積立金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〃
　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
賦課基準
　(1)　　　　　年度賦課基準(10a当たり)
　　　①　経常賦課金
　　　　　　　　　　　　　　円／10a
　　　②　特別賦課金
　　　　　　　　　　　　　　円／10a
　(2)　最近5か年間の賦課徴収状況(　　　年　　月　　日現在)
(単位：千円、　％)
区分	年度	賦課金額	当該年度	次年度以降徴収額	現在	未収額	
			徴収額	率		徴収額	率		
経常賦課金	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
特別賦課金	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	　	
合計