別　記
　様式第１号（第４条および第９条関係）                                          
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　守山市長　あて
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（助成対象者との続柄：　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　－

守山市要介護認定者紙おむつ費用助成（再開）申請書
　　
守山市要介護認定者紙おむつ費用助成事業実施要綱第４条または第９条の規定により、下記のとおり申請します。
記

助  成  申  請	新規　　・　　再開	
	　　  年　　 月から当該年度の末日までの間　１月4,000円	
紙おむつの種類
（○をする）	【必須】紙おむつ
紙パンツ	【その他】 尿取りパッド・使い捨て防水シーツ
おしりふき・使い捨て手袋　	
助 成 対 象 者	氏名		性別	男 ・ 女	
	生年月日	　　　年　　月　　日生	年齢	　　　歳	
	住所	守山市	
要介護認定の有無	有(要介護度　　　)・無	被保険者番号	００	
同意欄
支給要件の確認のため、守山市職員が住民税の課税状況を調査することに同意します。
助成対象者署名　　　　　　　　　　　　　　
代筆(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　	

受領署名	家族　・　担当民生委員
介護支援専門員(事業所名　      　　  　 ) 	氏名		

　　　　
処
理
欄	要介護度	３・４・５	認定期間	年 　月 　日～ 　年 　月 　日	
	助成対象	　　　　年　　月から	
	券発行日	　　月　　日	受付者		
	助成番号	第　　　　　　号