様式第２号（第５条関係）
　表
　　年　　月分紙おむつ費用助成券	
助成番号	　第　　　　号	
助成額	　2,000円	
助成券利用日	　　年　　月　　日(業者が記入)	
有効期限	　　年　　月　　日	
(注意事項は裏面に記載してあります。)	
発行者　守山市長　　　　　　　印	
　裏
注意事項
1　紙おむつを購入するときは、本券1枚と購入費用から2,000円を差し引いた金額を支払って下さい。
2　本券は現金と引き換えできません。
3　本券は市が別途通知した店舗以外は使用できません。
4　有効期限を過ぎると使用できません。また、翌月以降分を先に使うこともできません。
健康福祉部長寿政策課　TEL