様式第３号（第７条関係）

　　年　　月　　日
　　　守山市長　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（助成対象者との続柄：　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　－

守山市要介護認定者紙おむつ費用助成券受給中止届出書

守山市要介護認定者紙おむつ費用助成事業実施要綱第７条第２項の規定により、下記のとおり受給の中止を届け出ます。
記
助成対象者	氏名		生年月日	　年　　月　　日生	
	住所		
助成券番号	第　　　　　号	
中止の内容	１　死亡(　年　月　日)
２　転出(　年　月　日)
３　要介護度３、４、５のいずれにも該当しなくなった(　年　月　日)
４　介護保険施設に入所(　年　月　日施設名　　　　　　　　　　)
５　病院に入院(　年　月　日病院名　　　　　　　　　　　　　　)
６　紙おむつを使用する必要がなくなった(　年　月　日)
７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日)	
提出者	１　家族　　　　　 (氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　)
２　介護支援専門員 (事業所名　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　　　　 (氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　)
３　担当民生委員　 (氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　)	

処理欄	助成券回収の有無	有（　　　　月分～３月分まで　　　枚）　・　無	
	助成券受領証発行	有（　　　月　　日） ・ 無	受付者