様式第３号（第５条関係）
定期予防接種県外実施依頼申請書
　　年　　月　　日
守山市長あて
申請者　 住所：
氏名：　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　）
電話番号：
※申請者本人確認（市担当課記入欄）：　
運転免許証　□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ　□その他（　　　　　　　）

※上記の予防接種のうち、下線の予防接種で生後６か月未満までに接種されたものは、接種後申請されることで接種費用が助成されます。

個人情報保護に関する説明を読み、同意した上で、下記のとおり、定期予防接種県外実施依頼申請書の交付を申請します。
被接種者	住所	滋賀県守山市	
	氏名	（男・女）	生年月日	令和 　年 　月　　日生	
	保護者氏名		電話番号		
	滞在先住所		滞在先
世帯主		
			滞在先
電話番号		
希望する予防接種

※該当する予防接種にチェックを、接種回数に〇をしてください。	□Ｂ  型  肝  炎 (※)	１回目　　２回目　　３回目	
	□ロタウイルス感染症(※)	ロタリックス	１回目　　２回目	
		ロタテック	１回目　　２回目　　３回目	
	□ＢＣＧ  (※)	
	□ヒブ感染症 	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□小児の肺炎球菌感染症 (※)	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□五種混合 (※)	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□四種混合 	【１回目　　２回目　　３回目】　１期追加	
	□二　　種　　混　　合 	２期	
	□麻しん風しん混合	１期　　２期	
	□麻　し　ん　	□風　し　ん	１期　　２期	
	□水　　　　　　　　痘	１回目　　２回目	
	□日本脳炎	１回目　　２回目　　１期追加　　２期	
	□ヒトパピローマウイルス感染症	１回目　　２回目　　３回目	
	□その他（　　　　　　　　　）	１回目　　２回目　　３回目	
予防接種を受ける市区町村及び医療機関		都道
府県		市区
町村	医療機関名		
	医療機関所在地		
接種予定日	令和　　　年　　　月　　　日　　～　令和　　　年　　　月　　　日	
県内で予防接種を受けられない理由：
□里帰りのため　　□児が県外での医療機関管理中のため　□その他（　　　　　　　　　）