様式第５号（第５条関係）
守山市定期予防接種助成金請求書
　　年　　月　　日
守山市長あて　　　　　　　　　　　
申請者　 住所：
氏名：　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　　　）
電話番号：
※申請者本人確認（市担当課記入欄）：　
□運転免許証　□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ　□その他（　　　　　）
個人情報保護に関する説明を読み、同意した上で、下記のとおり、守山市定期予防接種助成金を請求します。
被接種者	住　　所	守山市	
	氏　　名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
接種機関	名　　称		
	所在地		
請求額　　　　　　　　　　　　　　円	
接種費用
内　訳	Ｂ型肝炎	 １回目  　年　  月　　日　　                 円
２回目　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 円
３回目　　年　　月　　日                     円	
	ロタ	ロタリックス	１回目  　年　  月　　日　　                 円
２回目　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 円	
		ロタテック	１回目  　年　  月　　日　　                 円
２回目　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 円
３回目　　年　　月　　日                     円	
	ＢＣＧ	　　 　　　年　　月　　日　　　 　　　　　　　円	
	小児の肺炎球菌感染症	１回目  　年　  月　　日                     円
２回目　　年　　月　　日　　　　　　　　　　 円
３回目　　年　　月　　日                     円	
	五種混合	１回目　　年　　月　　日                     円
２回目　　年　　月　　日                     円
３回目　　年　　月　　日                     円	
	その他(　　　　　)	１回目　　年　　月　　日                     円
２回目　　年　　月　　日                     円
３回目　　年　　月　　日                     円	
振込先
金融機関		銀行・農協
金庫・信用組合		本　店
支　店
支　所	
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		
※医療機関発行の領収書添付