様式第2号(第4条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

守山市長　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　様

守山市(　　　　　　　　)予防接種料決定通知書

　　　年　月　日付で申請がありました標記の件につきまして、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

　1　接種料を無料とする

　　この通知書を接種される前に医療機関にご提出ください。
　※有効期間は　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までになります。
　(休診日は、各医療機関にお問い合わせください。)