様式第４号（第６条関係）

守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金交付請求書

年 　月 　日

守山市長 あて

申請者 住所
氏名 　　　　　　　　　  　　㊞ 
電話番号

年　　 月　　 日付けで交付決定（額の確定）のあった守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金について、守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先

補助金の
振込口座	金融機関名		支店名		
	種別		口座番号		名義人	※カタカナで記入してください。