様式第７号（第10条関係）

守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金返還免除申請書
　
年　　月　　日

守山市長 あて
申請者または申請代理人
住 所
氏 名                        ㊞
申請者との関係
電話番号

年 　月 　日付けで返還命令を受けた標記補助金　　　　　	円の全部または一部について、下記のとおり返還の免除を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　返還免除を申請する補助対象者の氏名

２　既受領補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　返還免除を申請する額 返還命令額　　　　　　　　　円のうち　　　　　　　　円
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４　返還免除を申請する理由

５　添付書類 返還免除を申請する理由が分かる書類（戸籍抄本、死亡診断書の写し、障害者手帳等）