様式第９号（第12条関係）
守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金在籍報告書
年　　 月　　 日
守山市長 あて
障害者入所施設等 所在地
名称
代表者職・氏名	㊞
電話番号
担当者名
守山市障害者入所施設等職員就職支援事業補助金交付要綱第12条の規定に基づく在籍報告のため、下記の事項について相違ないことを証明します。

記

フリガナ		生年月日	年     月     日	
雇用した者の氏名				
職 種		
雇用開始年月日	年     月     日	
雇用経過年月日	年     月     日       年経過	
現在の状況	雇用継続中 または       年     月     日退職	
雇用条件確認	□該 当
□非該当	１週間の勤務時間が１年を平均して35時間以上または１か月の勤務時間が140時間を超える雇用条件である(であった。)。	
長期休暇確認※	□該 当
□非該当	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（合計　　　日間）	
※勤務期間の中で１週間以上の長期休暇があった場合に、該当欄にチェックおよびその期間について記入してください。