様式第５号（第９条関係）

認定フリースクール等利用状況報告書

１　利用状況
児童生徒氏名		
	年月	通所日・曜日・時間	通所回数	
通所日・通所回数	
年　
　月		 回	
	
年
　月		回	
	
年
　月		回	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏も記入してください。）

児童生徒氏名		
	年月	通所日・曜日・時間	通所回数	
通所日・通所回数	
年　
　月		 回	
	
年
　月		回	

２　認定フリースクール等の証明欄
上記のとおり利用したことを証明します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　

　　　　　　　　　　　　　　　　認定フリースクール等の名称　

　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印