様式第4号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

守山市長　　　　　　　　　　　

　　　　　定期予防接種県外実施決定通知書

　　　　年　　月　　日に申請いただきました定期予防接種について、県外実施を決定しましたので通知します。

記
依頼先	　	
接種医療機関	　	
被接種者	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
予防接種の種類	　	
助成上限額	　	
実施期間	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	

　予防接種における留意事項
　　・実施期間内に、上記の医療機関で接種を受けてください。