様式第７号（第６条関係）

守山市長あて
　　年　　月　　日

長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種
に関する特例措置対象者該当理由書

守山市予防接種実施要綱第６条の規定に基づき長期にわたり療養を必要とする疾病等の特別の事情により定期接種を受けることができなかった者が、今般、特別の事情がなくなったため、定期接種を実施できると判断しますので理由書を提出します。
ふりがな	生年月日	保護者氏名※被接種者が成人の場合は、不要	
被接種者
　　　　　　　　　　　　　（男・女）	　年　月　日	
	
住所	守山市	
疾病分類・疾病名	（別表で確認）	
疾病（あてはまる項目にチェックしてください。）
□①先天性免疫不全症その他の機能に異常を生じさせる疾病
□②白血病その他の免疫の機能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病
□③①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病	
やむを得ず定期予防接種が受けられなかった特別な理由	左記の特別な理由が生じた日
　　年　　月　　日	
定期予防接種の接種が可能となった日	年　　月　　日から	
接種可能なワクチンの種類（※接種可能なワクチンにチェックを、接種回数に〇をしてください）	
□Ｂ型肝炎	１回目・２回目・３回目	
□ＢＣＧ※４歳未満まで		
□ヒブ(Hiｂ)※10歳未満まで	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
□小児用肺炎球菌※６歳未満まで	初回(１回目・２回目・３回目)・追加	
□五種混合(DPT-IPV-Hib)※15歳未満まで	１期初回(１回目・２回目・３回目)・１期追加	
□四種混合(DPT-IPV)※15歳未満まで　　　　　　	１期初回(１回目・２回目・３回目)・１期追加	
□三種混合(DPT-IPV)　　　　　　	１期初回(１回目・２回目・３回目)・１期追加	
□二種混合(DT)	２期	
□不活化ポリオ(IPV)	１期初回(１回目・２回目・３回目)・１期追加	
□麻しん風しん混合(MR)　	１期・２期	
□麻しん単独　	□風しん単独　	１期・２期	
□水痘	１回目・２回目	
□日本脳炎	１期初回(１回目・２回目)・１期追加・２期	
□ヒトパピローマウイルス感染症	１回目・２回目・３回目	
□高齢者の肺炎球菌感染症　※起算日から１年以内	
接種にあたっての注意事項		
医療機関名
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師名　　　　　　　　　　㊞