様式第8号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様
守山市長　　　　　　　　　　　

長期療養等の特別な事情があった者の定期予防接種決定通知書

　　年　月　日に申請があった件について次のとおり決定しましたので通知します。

　被接種者氏名	　	生年月日	
		　年　月　日	
定期接種できる予防接種	
接種期間	　　　　　年　月　日　～　　年　月　日まで
(接種期間内でも、BCGは4歳未満まで、四種混合は15歳未満まで、ヒブ感染症は10歳、小児用肺炎球菌は6歳未満までに限る。)	
備考